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水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」

話題性★★医療, 地域

 

 
 

(出典 201sparrows.cocolog-nifty.com)


 
 

 

1 ばーど ★ :2017/10/04(水) 21:34:46.47

水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi./test/read.cgi/newsplus/1506603582/

★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi./test/read.cgi/newsplus/1507101395/





3 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:35:57.81

㍉㍑

7 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:37:11.10

わかるだろーーーーーーーー!
わかるだろーー!

8 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:37:11.60

単位省略すんなよ
省略したいなら全部統一しとけよ

9 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:37:13.66

コミュニケーション不足からは事故が起こりやすい

12 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:37:39.80

どっちで書くか決めとけよばか。

13 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:37:42.88

デシリットルって単位もあったな。

どんくらいの量か忘れたけど。

16 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:38:08.50

>>13
0.1リットル

41 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:45:01.86

>>13
「デシ」が1/10を示す単位だな
微妙だから使いどころがすごい限定されるけど

昔ならデシリットル、今でも使うならデシベルとか

21 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:39:59.15

最後どうしようもなくなったらこういう死に方したい

22 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:40:22.27

その量は流石にミリだわ

23 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:40:30.42

看護師は多すぎると思わないのか

46 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:46:11.59

>>23
思ったから確認したんだろ。

27 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:41:26.99

投薬ミスは、医療介護の現場でよくあるみたいだな。
俺が介護のパートをやってた時も、ばあさんに錠剤飲ますのに、
「あなたは経験ないから、投薬はまだしないでね」と言われたわ。
名前が書いてある錠剤を渡すだけなんだがな。

29 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:41:39.80

フッ化ナトリウムとフッ化水素を取り違えた歯科医院を
を思い出した。

62 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:50:34.29

>>29
あったねえ。あれは拷問だと思う。

63 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:50:39.01

>>29
調べたらこの事件、辛すぎる。
抑え付けてた母親は後悔し切れないだろうな。

我が家にも幼児がいるから想像するだけで辛い。

30 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:42:19.80

さぞや気持ちよく逝ったんだろうな

36 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:43:35.30

>>30
まぁ苦しまずに逝ったことだけが
せめてもの救いだわな

40 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:45:00.25

>>36
いったん蘇生したと、、、あるがorz

42 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:45:04.05

>>36
モルヒネは嘔気がすごいぞ、多幸感は最初だけ

56 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:47:38.16

>>42
多幸感は中毒性と同時に現れるらしいからな。
中毒の無い最初は感じられないらしいぞ?

78 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:54:00.31

>>42
嘔気は数日で耐性がつく。

>>56
最初からあるよ。人による。

31 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:42:34.48

算数がわからん…
モルヒネは1mlが10mgなのか?

35 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:43:31.10

>>31
今回使ったのはその濃度ってだけじゃないかな?

44 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:45:42.08

>>31
溶液だから。
大半が水だろ

33 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:43:12.92

寝たまま死ねるのは楽だな

34 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:43:16.97

多臓器不全って出てるから
楽かどうかは…

38 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:43:58.29

>用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の

これ、結構、この事件で肝な部分かもね

そもそも投与を看護師にさせること自体が間違いでは?
看護師は薬の標準使用量の知識を持っていてしかるべきだとされているのか?

53 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:47:29.70

>>38
看護師でも普通はそのくらいの知識は知っていて当たり前だ。
医師の指示が間違えてる場合もあるから、気付いて意志に指摘することなんて、よくあるよ。
だから普通は看護師同士でWチェックもする。
そもそも、モルヒネ25mgが多すぎるって気付かないのはおかしいけどな。

71 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:52:04.21

>>38
お陰様で「それドクターの仕事です。看護師じゃできませんから」のなんと多いことか。

45 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:46:03.30

俺は喘息で数年に一回点滴の世話になってるから怖いな。

49 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:46:52.77

二郎に例えると普通→ニンニクチョモランマ位の間違い?

50 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:47:07.48

じぶんが末期ガンならむしろこれで殺して欲しい
割とマジな話

54 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:47:35.44

因果関係は無いと考えている。

64 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:50:43.96

始めから致死量以下に小分けしとけと

66 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:50:59.81

そもそも、死ぬような量をオペ室に用意しとくべきではなかったということかね。オペ室は間違いの起きやすい口頭指示が多そうだからな。

68 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:51:41.57

どうも
厚生労働省大臣官房秘書課付技官、医療過誤死関連中立的第三者機関設置推進準備室室長、兼、保険局特別監査室室長代理の白鳥です

83 名無しさん@1周年 :2017/10/04(水) 21:55:36.80

>>68
ついに専門家キタ───O(≧∇≦)O────



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